SPIROMETRIE

Bei der Spirometrie (sogenannte kleine Lungenfunktion) kann außerhalb einer geschlossenen Kabine durch das Blasen in ein Messgerät das gesamte Lungenvolumen sowie die Strömungsgeschwindigkeit der Luft beim Ein-und Ausatmen gemessen werden. Es ergeben sich bereits erste Hinweise auf das Vorliegen einer möglichen Lungenkrankheit. Das Ergebnis dieser Untersuchung ist allerdings sehr stark von der Mitarbeit des Patienten abhängig.

BODYPLETHYSMOGRAPHIE

Diese Lungenfunktion (sogenannte große Lungenfunktion) wird in einer Glaskabine durchgeführt. Dadurch, dass der Druck in der Kabine während der Atemmanöver fortlaufend gemessen wird, ergeben sich sehr wichtige Hinweise auf mögliche Atemwegs-Widerstände (d. h. Verengungen der Atemwege); ebenso kann unabhängig von "einer optimalen Mitarbeit des Patienten " das gesamte Volumen der Lunge zuverlässig bestimmt werden.Durch den gläsernen und großzügigen Aufbau der Kabine kann diese Untersuchung i. d. R. auch problemlos bei Patienten mit Klaustrophobie (Angstzustände in engen Räumen etc.) durchgeführt werden. Zudem kann die Tür der Glaskabine jederzeit von innen durch den Patienten geöffnet werden.

ALLGEMEINES:

Unter einer Allergie versteht man eine übersteigerte Reaktion des Immunsystems auf Stoffe, sogenannte Allergene, die normalerweise vom Körper toleriert werden. Bei wiederholtem Kontakt mit diesen Allergenen kann dann eine allergische Reaktion ablaufen. Je nach Reaktionsform, Menge der Allergene sowie Stärke der Überempfindlichkeit kann es zu örtlichen oder allgemeinen Beschwerden kommen.

HÄUFIGKEIT:

In den letzten Jahrzehnten hat gerade in den Industrieländern die Häufigkeit allergischer Reaktionen massiv zugenommen. Auch findet sich immer häufiger das Auftreten bereits im Kindesalter, ebenso sind viel öfter als früher auch ältere Menschen erstmalig von einer Allergie betroffen. Die Ursachen für diese z. T. dramatische Entwicklung werden zur Zeit intensiv erforscht, hochwahrscheinlich hängt dies mit der steigenden Belastung durch Fremdstoffe in der Umwelt, veränderten Lebens- und Ernährungsgewohnheiten etc. zusammen.

VERSCHIEDENE ALLERGIETYPEN:

Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Allergie-Typen, zum einen nach der " chemischen Reaktion des Immunsystems " eingeteilt, zum andern auch nach dem jeweiligen Aufnahme-Mechanismus unterschieden:Es gibt Allergien durch die Inhalation von Allergenen (klassische Form des Heuschnupfens oder allergischen Asthmas), Nahrungsmittel Allergien, Allergien gegen Arzneimittel, Insektengifte oder Parasiten bzw. Mikroben. Dann gibt es noch die große Gruppe der Kontakt-Allergien, z. B. das Ekzem auf Nickel-haltige Metalle.

TYP-I-ALLERGIE:

Für die Atemwege ist in die sogenannte Typ-I-Allergie vom Soforttyp von größter Bedeutung. Hier kommt erst nach einer sogenannten Sensibilisierung (sogenannter Erstkontakt mit dem Allergen ohne allergische Reaktion) zur Bildung von Antikörper d. h. Abwehrstoffen gegen dieses Allergen. In der Folge werden diese dann mit dem Blutstrom zu den einzelnen Organen, z. B. der in der Haut, den Augen, der Nasen- oder Bronchialschleimhaut transportiert. Die Abwehrstoffe (sogenannte Antikörper) gegen die Allergie auslösenden Stoffe befinden sich dann in der Nasenschleimhaut, der Bindehaut des Auges oder in der Bronchialschleimhaut. Trifft das Allergen in z. B. eine Birkenpolle, auf diese Schleimhaut wird sie sofort von diesen Zellen " erkannt " und eine Vielzahl von Botenstoffen (die bekannteste ist sicher das Histamin) wird ausgeschüttet, die allergische Reaktion beginnt. Bei der allergische Reaktionen von Soforttyp treten die Reaktionen rasch nach diesem Kontakt auf.

DIAGNOSEVERFAHREN:

In unserer Praxis werden eine Vielzahl von Diagnoseverfahren zur Feststellung von Soforttyp-Allergien eingesetzt:

PRICKTEST:

Beim Pricktest wird die Haut als Testorgan eingesetzt. Das hat den großen Vorteil, dass mehrere Allergene gleichzeitig getestet werden können. Obwohl sich häufig die allergischen Reaktionen an den Schleimhäuten abspielen, stellt die Haut ein Spiegelbild für diese dar. Bei der Testung wird eine Lösung des Allergens auf die Haut (z. B. Unterarm oder Rücken) gebracht. Mit einer ganz feinen Nadel wird die oberste Hautschicht gering angehoben, so dass die Lösung mit dem Allergen eindringen kann. Befinden sich nun Antikörper gegen dieses Allergen in der Haut kommt es zu einer relativ raschen Reaktion mit Rötung, Schwellung und einer Quaddel-Bildung. Diese Reaktion tritt bereits wenige Minuten nach Kontakt auf. Durch Verwendung verschiedener Verdünnungsstufen des Allergens kann eine Abschätzung der Empfindlichkeit erfolgen.

LABORUNTERSUCHUNGEN:

In unserem allergologischen Labor können wir aus dem Blut Allergie-Antikörper nachweisen. Zum einen kann die Gesamtmenge der Allergie-Antikörper (Gesamt IgE) bestimmt werden, des weiteren ist es auch möglich Antikörper spezifisch gegen ein bestimmtes Allergene (z. B. Birkenpollen oder Hausstaub) zu messen.

WEITERE TESTVERFAHREN:

Mittels sogenannter Scratchteste, bei denen man die Tierhaare über einen Teil der (vorbehandelten) Haut reibt, kann festgestellt werden, ob einer Allergie gegen exakt dieses Tier vorliegt. Beispielsweise gibt es gerade bei den häufigsten Haustieren, Katzen und Hunden, große Rassenunterschiede, so dass allein der positive Pricktest die Frage " Bin ich gegen mein Haustier allergisch? " nicht immer beantworten kann.

PROVOKATIONSTESTE:

Ergänzend zu diesen Maßnahmen kann bei bestimmter Fragestellung das Allergen auch direkt auf die Schleimhaut aufgebracht werden. In manchen Fällen bleibt beispielsweise die Reaktion der Haut negativ, während an der betroffenen Schleimhaut (Augen, Nase, Bronchien, Magen oder Darm) dennoch allergische Reaktionen auftreten. Bei diesen organbezogenen Provokationstestungen ist allerdings zu beachten, dass jeweils nur ein Allergen untersucht werden kann. Stehen mehrere Allergene unter Verdacht, resultiert eine Untersuchungsdauer von Tagen bis zu Wochen.

THERAPIE:

Von besonderer Bedeutung bei der Therapie allergischer Reaktionen sind vorbeugende Maßnahmen, also in die Vermeidung des Kontakts mit dem Allergen. Dies ist z. T. einfach, wenn es sich um eine Zimmerpflanze, z. B. den Ficus benjamini handelt. Aber auch bei Pollen oder Hausstaub können bestimmte Maßnahmen die Allergenexposition vermindern. Eine andere Möglichkeit besteht in der Veränderung der Überreaktionen des Immunsystems. Hier hat sich die Methode der Hyposensibilisierung bewährt. Bei einer speziellen Konstellation, i. d. R. relativ frisch aufgetretener Pollen- oder Hausstaub Allergie bei jüngeren Menschen, kann das Allergen in zunächst wöchentlichen, späteren größeren Zeitabständen unter die Haut gespritzt werden um die Reaktion des Organismus abzuschwächen. So ist diese Methode gerade bei Pollen- und Insektengiftallergien häufig erfolgreich, bei Schimmelpilz- oder Kontaktallergien gibt es damit kaum Erfolge.

MEDIKAMENTÖSE THERAPIE:

Für die medikamentöse Therapie dieser allergischen Sofortreaktionen gibt es eine große Zahl von Medikamenten, die je nach Ausprägung der Reaktion und den betroffenen Organen sorgfältig vom Arzt ausgewählt werden sollten. Häufig kann nur eine Kombination verschiedener i. d. R. nebenwirkungsarmer Medikamente Beschwerdefreiheit erreichen.

ALTERNATIVE HEILMETHODEN:

Von der Deutschen Gesellschaft für Allergologie werden eine Reihe von Diagnose- und Therapie-Methoden ausdrücklich als nicht hilfreich eingeordnet: Unter anderem sind dies die sogenannte Bioresonanz-Methode oder Eigenblut- Injektionen. Beachtet werden muss in diesem Zusammenhang, dass es nach diesen Außenseitermethoden in einigen Fällen zum Nachlassen der allergischen Probleme kommen kann, die aber auf nichts anderes als die sogenannte Placebo-Wirkung zurückzuführen sind. Beispielsweise wird in seriösen Studien zur Prüfung von Wirksamkeit entsprechender Allergie- Methoden eine Placebo-Rate (d. h. das sogenannter positive Ansprechen auf ein Scheinmedikament) von bis zu 30% der Fälle berichtet. Zur Prüfung der Wirksamkeit einer Diagnose- oder Therapiemethode bedarf es somit sorgfältiger und großangelegter Untersuchungen. Sowohl die Untersuchungsmethoden als auch die Therapievorschläge, denen sie in unserer Praxis begegnen, erfüllen diese Gütekriterien.

(Diagnostik schlafbezogener Atemstörungen):

Bei dem Schlafapnoe-Syndrom handelt es sich um eine Regulationsstörung der Atmung, die durch Atempausen im Schlaf mit einer Häufigkeit von mehr als 10 Atempausen pro Stunde Schlaf gekennzeichnet ist. Vorwiegend übergewichtige Männer sind betroffen, man findet die Krankheit aber auch bei Normalgewichtigen und bei Frauen. Bei den Betroffenen findet sich lautes Schnarchen mit Atempausen, der Schlaf ist i. d. R. unruhig, nur in seltenen Fällen wachen die Betroffenen während der Atempausen nachts auf und bemerken die Luftnot. In vielen Fällen führen die nächtlichen Atemstörungen zu einer Ausschüttung von Stresshormonen, die sich unter anderem in erhöhtem Blutdruck, Herzrhythmusstörungen und in einer Störung der Schlaftiefe äußern. Die Betroffenen sind in der Regel am nächsten Morgen nicht ausgeschlafen, die Müdigkeit zieht sich über den gesamten Tag und kann bis zu Attacken von Sekundenschlaf führen. Das Schlafapnoesyndrom ist viel häufiger als man gemeinhin glaubt, beispielsweise sind von über 50-jährigen jeder 20. Mann und jede 40. Frau betroffen. Die Häufigkeit nimmt mit Alter und Übergewicht zu.

URSACHEN:

Die Ursachen des Schlafapnoesyndroms sind vielfältig. Durch eine Erschaffung der Rachenmuskulatur im Schlaf kommt es zu einer Verlegung der Atemwege. In der Regel versucht in der Betroffene trotz der verschlossenen Atemwege weiter zu atmen, es kommt zur erheblichen Anstrengungen der Atmungsmuskulatur, gleichzeitig fällt der Sauerstoff im Blut drastisch ab. Erst wenn genügend Stresshormone in dieser Situation freigesetzt werden, öffnet sich die Schlundmuskulatur wieder. Für eine häufig nur kurze Periode kommt es zu einer ungestörten Atmung. Bei Patienten mit vorgeschädigter Lunge und bereits niedrigen Ausgangswerten für Sauerstoff verläuft das Schlafapnoesyndrom häufig sehr viel schwerer. Begünstigt wird die Schlafapnoe durch massives Übergewicht, vergrößerte Rachenmandeln, eine behinderte Nasenatmung (z. B. durch Polypen etc.) sowie durch Rückenlage während des Schlafes. In wenigen Fällen ist auch der zentrale Atemantrieb gestört.

DIAGNOSE:

Die Diagnose kann durch eine Screeninguntersuchung mittels eines Polygraphie-Gerätes gestellt werden: Bei dieser Untersuchung wird dem Patienten ein Gerät mitgegeben, welches nach entsprechender Verkabelung/ Verlegung der notwendigen Elektroden in der Lage ist, während der Nacht die Atmung, die Atemanstrengungen, den resultierenden Sauerstoff, Schnarchgeräusche, Körperlage und Herzfrequenz aufzuzeichnen. Ergänzend kann parallel eine Registrierung der Hirnströme und der unbewussten Augenbewegungen erfolgen. Diese Untersuchung gibt Aufschluss über die Schlafstadien; bei Vorliegen eines Schlafapnoe Syndroms findet sich in der Regel eine verminderte Schlaftiefe, vielfach registriert man lediglich oberflächlichen Schlaf mit einer Vielzahl von sogenannten Weckreaktionen. Tiefschlaf und Traumschlaf, für Erholung bzw. Regeneration dringend notwendig, sind bei ausgeprägten Fällen quasi kaum mehr vorhanden.

THERAPIE:

Die Therapie des Schlafapnoesyndroms ist vielfältig. In leichteren Fällen reicht eine deutliche Gewichtsreduktion aus, manchmal hilft die Behebung etwaiger Hindernisse in Nasen- und Rachenraum (z. B. Entfernung deutlich vergrößerter Rachenmandeln oder Nasenpolypen etc.). In vielen Fällen reicht dies allerdings zur Behandlung nicht aus. Häufig hat sich der Einsatz sogenannter CPAP-Masken in der Nacht bewährt. Dabei wird eine Nasenmaske mit einem kleinen Luftkompressor verbunden. Mit einem genau festzulegenden Druck wird Luft auf diese Nasenmaske gebracht, so dass sich eine Art " Luftkissen " im Nasenrachenraum bilden kann, welches dann den Kollaps der Rachenmuskulatur bzw. ein Zurücksacken der Zunge verhindert. Im Schlaflabor muss die Höhe dieses Druckes ermittelt werden, der gerade eben ausreicht die Atemaussetzer zu beheben.

Alternativ können Unterkiefer-Protrusionsschienen zur Anwendung kommen. Hierbei handelt es sich um individuell durch den Zahnarzt angepasste Kunststoff- oder Kunststoff-Metal-Schienen, welche im Schlaf in der Mundhöhle (ähnlich zu Schienen, welche Zähneknirschen verhindern) getragen werden und den Unterkiefer ca. 5 bis 10 mm vorlagern. Hierdurch kann eine Erweiterung und Stabilisierung des Rachenschlauchs erreicht und Schnarchen und Atemaussetzer vermindert werden.

Bei einer nachweisbaren Enge der Nasen- bzw. Rachenluftwege (z.B. Nasenscheidewandverkrümmung oder großen Rachenmandeln) können auch chirurgische Maßnahmen erfolgversprechend sein (s.o.).

Durch unsere langjährige schlafmedizinische Erfahrung und enge Kooperation mit schlafmedizinisch versierten HNO-Ärzten und Zahnärzten und Neurologen können wir für unsere Patienten eine den individuellen Erfordernissen optimal abgepasste schlafmedizinische Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen sicherstellen.

DURCHFÜHRUNG DER POLYGRAPHIE IN UNSERER PRAXIS:

Zur Durchführung dieser Screeninguntersuchung werden die Patienten für den Abend einbestellt. Die notwendigen Elektroden werden aufgeklebt bzw. befestigt. Einen Teil der Elektroden muss der Patient vor dem Schlafen ggf. noch selbst anlegen. Das Geräte wird dann über die Nacht mitgegeben. Der Patient wird instruiert, welche Steckverbindungen ggf. bei einem Toilettengang kurzzeitig zu lösen sind. Am nächsten Morgen wird das Gerät wieder in unsere Praxis gebracht, die z.T. empfindlichen Elektroden und Sensoren werden von unseren Arzthelferinnen entfernt und das Auslesen der Daten kann beginnen.

Für die Polysomnographie ("große Schlaflaboruntersuchung") ist die Übernachtung in einem Schlaflabor erforderlich, da neben den Messungen einer Polygraphie (s.o.) weitere Elektroden (z.B. zur Messung der Hirnströme zur Beurteilung der Schlaftiefe oder die Ableitung eines EKG zur Beurteilung des Herzrhythmus etc.) zur Anwendung kommen, so dass die Elektroden nicht durch den Patienten selbst angelegt werden können. Zudem wird (sofern kein Einwand seitens des Patienten besteht) eine Infrarot-Videoaufzeichnung durchgeführt (Das Bildmaterial wird am Folgetag nach der Auswertung gelöscht).

Unsere Patienten finden sich am Abend ab ca. 21:00 Uhr in unserem Schlaflabor ein und können dieses am Morgen nach dem Erwachen wieder verlassen.

Nach Auswertung der in der Nacht gesammelten Daten können Angaben zu Schnarchen, Atemaussetzern (Schlafapnoe-Syndrom), Bruxismus (Zähneknirschen), nächlichen Beinbewegungen (Periodic limb movemend-Syndrom), Schlaftiefe und Schlafarchitektur und Herzrhythmusstörungen gemacht werden.

Die Befundbesprechung findet kurzfristig an einem frei vereinbarten Termin in unserer Praxis statt.

Auch der Brustkorb kann mittels Ultraschall untersucht werden. Das Prinzip besteht darin, dass Ultraschall von verschiedenen Gewebe unterschiedlich reflektiert wird und somit zum Teil eine gute Unterscheidung verschiedener Gewebestrukturen oder krankhafter Prozesse ermöglicht. Die Beurteilung der Lunge ist allerdings dadurch eingeschränkt, dass lufthaltige Gewebe den Ultraschall reflektieren, somit gesundes Lungengewebe oder Veränderungen, die von gesundem Lungengewebe umgeben sind, nicht darstellbar sind.

Allerdings können das Weichteil des Brustkorbes, das Zwerchfell oder Veränderungen, die direkt an den Brustkorb bzw. das Rippenfell angrenzen ( z. B. Wasseransammlungen im Rippenfell-Spalt) sehr gut beurteilt werden.

Sollte es notwendig sein, Proben/Biopsien aus den verdächtigem Gewebe zu entnehmen oder Flüssigkeit aus dem Rippenfellspalt zu ziehen, kann der Ultraschall die Genauigkeit derartiger Punktionen deutlich erhöhen.

Nebenwirkungen sind bei diagnostischen Ultraschalluntersuchungen nicht zu erwarten.

Diagnostisches Verfahren zur Untersuchung von Hohlorganen,in diesem Fall zur Inspektion von Luftröhre und Bronchien mit ihren Aufzweigungen mit Hilfe eines Endoskops. Im Deutschen wird oft auch der Begriff der Spiegelung verwendet. Ein Endoskop ist ein schlauchartig biegsames Instrument, das aus einer Beleuchtungseinrichtung und einem optischen System (Kamera) besteht. Das optische System leitet das Licht von der Lichtquelle an der Spitze des Endoskops zum untersuchenden Arzt.

Besteht das verwendete optische System aus Glasfaserbündeln spricht man von einem Fiberendoskop. Das elektronische Endoskop (Videoendoskop) stellt eine Weiterentwicklung des Fiberendoskop dar: es verfügt an der Spitze über einen CCD-Bildwandlerchip ähnlich einer Fernsehkamera.

Desweiteren verfügt das Bronchoskop über Vorrichtungen zum Absaugen bzw. zur Eingabe von Spüllösungen sowie zu Entnahme kleiner Schleimhautbiopsien oder Abstriche mittels einer kleinen Bürste.

Unsere Praxis verfügt sowohl über herkömmliche Fiberbronchoskope als auch über ein hochmodernes Videobronchoskop. Die Vorteile der Videoendoskopie liegen in der weitaus höheren Bildauflösung, die eine zuverlässige Analyse auch kleinster Veränderungen der Bronchialschleimhaut ermöglicht.

VORBEREITUNG DER BRONCHOSKOPIE:

Aus Sicherheitsgründen erfolgt die Untersuchung im nüchternen Zustand, kleinere Mengen Flüssigkeit (z. B. zur Einnahme wichtiger Blutdruckmedikamente etc.) können allerdings noch bis direkt vor der Untersuchung getrunken werden. Vor der Untersuchung inhaliert der Patient (mittels elektrischem Inhaliergerät) ein Medikament zur Oberflächen-Betäubung der Schleimhaut. Damit kann der Hustenreiz während der Untersuchung unterdrückt werden. Ebenfalls erfolgt eine örtliche Betäubung von Nase und Rachenraum, da das Bronchoskop vorzugsweise über die Nase eingeführt wird (hierbei kann die sehr empfindliche Region am Zungengrund, die ansonsten Würgereiz auslösen könnte, umgangen werden). Empfindliche Patienten (oder auf besonderen Wunsch) erhalten vor der Untersuchung eine sogenannte " Schlafnarkose ", d. h. ein " Valium-artiges " Medikament (Dormicum) wird intravenös gegeben. Der Patient fällt dann in eine Art Schlafzustand, in dem er die Untersuchung dann nicht mehr bewusst miterlebt.

Abbildung:Videoendoskopie, Bild aus dem Bronchialsystem

UNTERSUCHUNGSABLAUF:

Das Bronchoskop wird unter Sichtkontrolle über den Nasengang, den Rachen zum Kehlkopf geschoben. Eine Feinbeurteilung dieser Strukturen einschließlich der Stimmbänder wird vorgenommen. Ohne dass der Patient Würgereiz verspürt oder etwas schlucken muss kann der Kehlkopf passiert werden und es schließt sich die Inspektion von Luftröhre und Bronchialsystem an. Während der Untersuchung kann ohne Probleme eventuell vorhandener Schleim abgesaugt und zur weiteren Untersuchung, z. B. auf Bakterien, Pilze etc. , verschickt werden. Ebenso kann bei etwaigen Auffälligkeiten der Schleimhaut eine kleine Sonde zur Entnahme von Gewebeproben vorgeschoben werden. Da das Bronchialsystem keine Schmerznerven enthält, ist die Entnahme dieser Biopsien schmerzfrei. Die Dauer der Untersuchung beträgt in der Regel zwischen 10 und 20 Minuten.

Abbildung:Bronchoskop mit Biopsiezange

Bei dieser Untersuchung atmet der Patient ein " Testgas " in seine Atemwege ein und hält dann die Luft für zehn Sekunden an. Bei der anschließenden Ausatmung werden die restlichen Gaskonzentrationen gemessen und man erhält somit eine genaue Information über die Fähigkeit der Lungenbläschen, Sauerstoff aufzunehmen. Bei bestimmten Erkrankungen der Lunge sind in den Anfangsstadien die Volumina nämlich häufig unverändert, so dass durch diese Untersuchung erste Hinweise auf die Ursache des " Luftmangels " gewonnen werden können (z. B. Lungenfibrose, Lungenemphysem, Lungenembolie etc.).

Zur Abklärung der verschiedenen Ursachen von Luftnot muß gelegentlich auch die Leistungsfähigkeit der sogenannten Atemmuskulatur (dies sind die Muskeln, die den Brustkorb bzw. das Zwerchfell bewegen) gemessen werden. Desweiteren kann dabei ermittelt werden, wieviel Kraft überhaupt für ein normales Atemmanöver notwendig ist (beispielsweise können bestimmte Erkrankungen der Wirbelsäule den Vorgang der Atmung erschweren oder " blockieren ", so dass bereits für einen ganz normalen Atemzug eine erhöhte Kraftanstrengung aufgewendet werden muß).

Bei dieser Messung kann der Anteil des oxigenierten, also Sauerstoff transportierenden, roten Blutfarbstoffes gemessen werden (einfach ausgedrückt: der Prozentsatz der Moleküle des roten Blutfarbstoffs, die Sauerstoff transportieren, wird gemessen). Hierbei muß lediglich eine Fingerspitze für einen kurzen Moment in ein kleines Gerät geschoben werden: dieses gut durchblutete Körperteil wird mit einer Lichtquelle durchleuchtet und durch Veränderungen der Absorption des Lichtes (diese verändert sich mit der Sauerstoffsättigung) kann der Messwert erhoben werden. Gleichzeitig kann der Pulsschlag registriert werden (die Messung wird auch Pulsoximetrie genannt). Für den Patienten ist die Messung schmerzfrei.

Bei dieser Messung wird eine kleine Menge Blut aus dem Ohrläppchen gewonnen, nachdem zuvor die Durchblutung des Ohrläppchens durch eine " Rheumasalbe " angeregt wurde. Auf diese Weise kann exakt die Menge an aufgenommenen Gasen (insbesondere Sauerstoff und Kohlendioxid) gemessen werden. Auf die ansonsten notwendige Punktion einer Pulsader kann verzichtet werden, diese Untersuchung ist weitgehend schmerzfrei.